L'arco plantare e le sue alterazioni
L'arco longitudinale mediale del piede ha tre funzioni essenziali:
- Ammortizzazione dell'impatto al suolo
- Adattamento alle superfici irregolari
- Propulsione durante il passo
Quando questo arco si abbassa, parliamo di piede piatto (pes planus); quando è eccessivamente accentuato, di piede cavo (pes cavus). Entrambe sono alterazioni di forma, non necessariamente patologiche.
Per intenderci: nello stesso paziente possono coesistere piede piatto da un lato e piede cavo dall'altro, oppure due piedi piatti di gradi diversi. Ogni piede va valutato individualmente.
Piede piatto
Caratteristiche
- Arco longitudinale mediale ridotto o assente
- Pronazione del retropiede (calcagno deviato verso l'esterno = valgo)
- Abduzione dell'avampiede
- Pianta del piede a contatto totale o quasi col suolo
Forme
Piede piatto fisiologico del bambino: fino ai 5-6 anni l'arco è naturalmente ridotto. Si forma progressivamente con la crescita ossea e muscolare. Non richiede trattamento se asintomatico.
Piede piatto flessibile dell'adulto: l'arco c'è in scarico (in punta di piedi) ma scompare sotto carico. È la forma più frequente, spesso asintomatica. Tratta solo se sintomatica.
Piede piatto rigido: l'arco è assente sia in scarico che sotto carico. Quasi sempre patologico (sinostosi tarsali, artrite, sequele post-traumatiche).
Piede piatto disfunzionale: legato a disfunzione del tendine tibiale posteriore (PTTD - Posterior Tibial Tendon Dysfunction). Progressivo, doloroso, richiede trattamento mirato per evitare evoluzione in piattismo rigido.
Cause
- Familiarità (la maggior parte dei casi)
- Lassità legamentosa congenita
- PTTD: disfunzione del tibiale posteriore (adulto over-50, donne, sovrappeso)
- Patologie neuromuscolari: distrofie, paralisi cerebrale
- Artrite reumatoide, artrosi avanzata
- Fratture o gravi distorsioni mal consolidate
Sintomi
- Dolore mediale alla caviglia (decorso del tibiale posteriore)
- Dolore plantare mediale o sotto l'arco
- Affaticamento precoce del piede
- Dolore al ginocchio o all'anca per alterazione dell'allineamento
- Difficoltà a camminare o stare in piedi a lungo
- Usura asimmetrica delle scarpe (più consumate sul lato interno)
Piede cavo
Caratteristiche
- Arco longitudinale mediale eccessivamente accentuato
- Supinazione del retropiede (calcagno deviato all'interno = varo)
- Dita ad artiglio o a martello frequentemente associate
- Concentrazione del carico su tallone e teste metatarsali
Cause
- Idiopatico (familiare, senza causa nota): minoranza
- Neurologico (causa più frequente): la malattia di Charcot-Marie-Tooth è la più comune. Vanno sempre escluse:
- Sindromi neuromuscolari ereditarie - Esiti di poliomielite - Lesioni del midollo spinale o del nervo periferico
- Traumi del piede o della caviglia mal consolidati
- Sequele di interventi chirurgici
Sintomi
- Dolore plantare anteriore (metatarsalgia) per sovraccarico delle teste metatarsali
- Dolore al tallone
- Distorsioni laterali frequenti della caviglia (per la supinazione strutturale)
- Calli alla base delle dita o sulle teste metatarsali
- Dita ad artiglio dolenti, ulcerazioni dorsali delle dita per conflitto con calzature
- Affaticamento precoce
- Instabilità in deambulazione
Diagnosi
Esame clinico
- Ispezione in scarico e sotto carico
- Test di Jack (sollevamento dell'alluce: l'arco si ricostituisce nel piede flessibile)
- Heel rise test: in piedi sulle punte, valutazione dell'inversione del calcagno (negativa nel PTTD)
- Valutazione del passo (heel-toe, ginocchio, anche)
- Test di flessibilità: il piede è correggibile passivamente?
- Esame neurologico: sensibilità, riflessi, forza (essenziale nel cavo per escludere cause neurologiche)
Esami strumentali
- Radiografia sotto carico (laterale + frontale): misura degli angoli (Meary, Costa-Bertani)
- Esame baropodometrico: mappa pressoria, analisi del passo (gait analysis)
- EMG: nel cavo neurologico per identificare deficit muscolari
- RMN: nel PTTD per valutare integrità del tendine
Trattamenti
Piede piatto
Bambino (asintomatico): nessun trattamento. Sport e camminata a piedi scalzi favoriscono lo sviluppo dell'arco.
Bambino sintomatico o adolescente: plantari di accompagnamento alla crescita, esercizi di rinforzo, eventualmente intervento di calcagno-stop (artrorisi sottoastragalica) in casi severi.
Adulto flessibile sintomatico:
- Plantari su misura con sostegno dell'arco mediale (essenziali)
- Calzature adeguate (drop moderato, struttura stabile)
- Rinforzo dei muscoli intrinseci del piede (toe yoga, short foot exercise)
- Stretching del polpaccio e della catena posteriore
- Controllo del peso
Adulto con PTTD:
- Diagnosi precoce essenziale
- Plantari + tutore tibio-astragalico
- Fisioterapia mirata (rinforzo eccentrico del tibiale)
- Eventualmente chirurgia di trasferimento tendineo o triple artrodesi negli stadi avanzati
Adulto rigido o severo: chirurgia su indicazione (osteotomie, fusioni).
Piede cavo
Cause neurologiche: gestione multidisciplinare con neurologo. La sola correzione meccanica non basta.
Idiopatico sintomatico:
- Plantari su misura con scarico delle teste metatarsali (cuscinetti, barra retrocapitale)
- Calzature ammortizzate, alte sul collo del piede per prevenire distorsioni
- Rinforzo dei muscoli peronei (anti-supinatori)
- Stretching della catena posteriore (spesso rigidissima)
- Eventualmente tutori di stabilizzazione
Chirurgia: per dita ad artiglio non riducibili, distorsioni recidivanti gravi, dolore intrattabile. Tecniche di trasferimento tendineo, osteotomie del calcagno, artrodesi parziali.
Prevenzione
Per chi ha familiarità o piedi predisposti:
- Calzature adeguate fin dall'infanzia
- Sport in scarico (nuoto, bici) in alternanza a sport in carico
- Camminata frequente a piedi scalzi su superfici naturali (sabbia, erba)
- Esercizi quotidiani di rinforzo muscolare del piede
- Controllo del peso
- Valutazione podologica preventiva nei bambini con familiarità
Quando prenotare un videoconsulto
Indicato in caso di:
- Sospetto di piede piatto o cavo nel bambino
- Adulto con dolore al piede attribuibile alla struttura
- Distorsioni ricorrenti della caviglia
- Affaticamento precoce in deambulazione
- Necessità di indicazioni su plantari, calzature, esercizi
- Diagnosi di PTTD da gestire conservativamente
Il podologo, con foto del piede in scarico e sotto carico + anamnesi accurata, può inquadrare il tipo di alterazione, escludere cause patologiche e impostare un piano terapeutico. Per la prescrizione di plantari su misura serve poi visita ambulatoriale con eventuale esame baropodometrico.